Información
Cuestionario Paciente Inicial

PREMYO


Cuestionario

Sociodemográficas

Peso (Kg)

Talla (m)

Nivel de educación

Ocupación

Código Postal

Estado civil

Nacionalidad

Raza

Factores de riesgo

Hipertensión

Diabetes

Dislipemia

Antecedentes clínicos

Enfermedad autoinmune

Enfermedad cardiaca (excepto miocarditis)

Otras enfermedades

Alergias

Asma

Embarazo

Embarazos previos

Abortos previos

Existencia de episodios previos de miocarditis

Antecedentes familiares

Antecedentes familiares de miocardiopatías

Antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes

Muerte súbita familiar

Exposición a tóxicos

Tabaquismo

Tabaquismo previo (Exfumador)

Fumador pasivo

Consumo de alcohol

Consumo de drogas

Exposición a fármacos

Fármacos crónicos

Uso de anticonceptivos hormonales

Fármacos en el último mes

Exposiciones a agentes biológicos

Infecciones en el último año

Vacunado frente SARS-CoV2

Vacunado frente la gripe

Vacuna de la viruela

Picaduras de animales (escorpión, serpiente, araña, abejas o/y avispas)

¿Ha viajado en el último año fuera de España?


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